Гемостаз остановка кровотечения хирургия

Гемостаз. Виды использования в хирургии

Гемостаз остановка кровотечения хирургия

Гемостаз. Виды использования в хирургии.

Гемостаз — это сложный процесс, который предотвращает или останавливает истечение крови из просвета сосуда, обеспечивает возникновение свертка фибрина, необходимого для восстановления целостности ткани, и, наконец, удаляет фибрин, когда нужда в нем отпадает. В этом процессе участвуют четыре основных физиологических механизма.

  • Сокращение сосуда. Это — первоначальная реакция на повреждение, реализующаяся даже на микроциркуляторном уровне. Вазоконстрикция возникает раньше адгезии тромбоцитов к сосудистой стенке как рефлекторный ответ на воздействие различных стимулов. Она связана с формированием тромбоцитарных агрегатов и фибрина. Вазоконстрикторы тромбоксан А2 (ТкА2) и серотонин выделяются в процессе агрегации тромбоцитов. Местные физические факторы, включающие протяженность и расположение очага повреждения сосудистой стенки, могут также влиять на выраженность кровотечения.
  • Функция тромбоцитов. Нормальное содержание тромбоцитов в 1 мм3 — 150 000-400 000, средняя продолжительность их жизни — 10 дней. Они участвуют в двух процессах, характерных для гемостаза. Первичный гемостаз — это обратимый процесс, на который не распространяется действие гепарина. Тромбоциты прилипают к субэндотелиальным коллагеновым волокнам в зоне разрыва стенки сосуда. В этом процессе участвует фактор Виллебранда (ФВ) — белок, врожденное отсутствие которого характерно для болезни Виллебранда (Willebrand). Тромбоциты увеличиваются в объеме, и начинается реакция выделения тромбоцитарных факторов, привлекающая другие тромбоциты. Возникающий в результате этого агрегат пломбирует разорванный сосуд. АДФ, тромбоксан А2 и серотонин относятся к медиаторам этого процесса. Их антагонистами служат такие медиаторы, как простациклин и простагландин Е2, которые являются вазодилататорами и препятствуют агрегации тромбоцитов. Другой процесс, в котором участвуют тромбоциты, — это необратимая, зависимая от фибриногена, их дегрануляция. Выделяется тромбоцитарный фактор 3, воздействующий на различные звенья коагуляционного каскада. Медиаторы, выделяющиеся из тромбоцитов, также участвуют в дальнейшем в процессе фибринолиза.
  • Коагуляция. Сущность коагуляции заключается в активации каскада зимогенов, приводящей к расщеплению фибриногена и превращению его в нерастворимый фибрин, скрепляющий пломбу из тромбоцитов. Внутренний механизм активации каскада начинается с контакта факторов свертывания с коллагеном в месте повреждения стенки сосуда. Внешний механизм запускается тканевыми факторами (гликопротеинами). Эти два механизма конвергируют, и после активации фактора Х(Ха) — это уже единый механизм. Фактор Ха превращает протромбин в тромбин. За исключением тромбопластина, фактора VIII и ионов кальция все остальные факторы свертывания крови синтезируются в печени. Факторы II, VII, IX и X зависят от витамина К.
  • Фибринолиз. Проходимость сосудов обеспечивается за счет лизиса свертков фибрина и действия антитромбина III,* который нейтрализует некоторые протеазы комплементарного каскада. Фибринолиз зависит от плазмина, который получается из его предшественника — плазменного белка плазминогена. Плазмин лизирует фибрин, частицы которого препятствуют агрегации тромбоцитов.

Тесты на гемостаз и свертываемость крови

К наиболее важным моментам в оценке свертываемости крови относятся тщательные сбор анамнеза и физикальное обследование больного. Специально должны быть заданы вопросы, касающиеся того, имели ли ранее место у больного:

— процедуры переливания крови,

— необъяснимые кровотечения во время крупных хирургических операций,

— любые кровотечения после мелких операций,

— любые спонтанные кровотечения,

— нарушения свертываемости крови у членов семьи.

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание:

  • на прием медикаментов и наличие заболеваний (злокачественные опухоли, болезни печени или почек), которые могли бы препятствовать нормальному гемостазу.
  • Количество тромбоцитов. Спонтанные кровотечения при содержании тромбоцитов в крови более 50 000 в 1 мм3 встречаются редко. Такого количества тромбоцитов обычно достаточно для адекватного обеспечения гемостаза после травм и обширных операций, если содержание других факторов свертывания оказывается нормальным.
  • Время кровотечения. Оно позволяет оценить характер взаимодействия между тромбоцитами и поврежденной стенкой сосуда и скорость формирования тромбоцитарной пломбы. Низкое количество тромбоцитов в крови, нарушение их функции или содержания некоторых других факторов свертывания даст увеличение продолжительности кровотечения.
  • Протромбиновое время (ПВ). Это тест на полноценность внешнего механизма коагуляции и измеряется время образования свертка. Тест определяет дефицит факторов II, V, VII, X или фибриногена.
  • Парциальное тромбопластиновое время (ПТВ). Скрининговый тест для оценки внутреннего механизма. Выявляет недостаточность факторов VIII, IX, XI или XII. ПТВ в сочетании с ПВ помогает выявить дефект свертывания в первой или второй его фазе.
  • Тромбиновое время (ТВ). Эта проба выявляет аномалии фибриногена и указывает на содержание в крови циркулирующих антикоагулянтов и ингибиторов противосвертывающей системы.
  • Пробы на фибринолиз. Концентрация в крови продуктов разрушения фибрина может быть определена иммунологически. Ложноположительные результаты (более 10 мг/мл) могут иметь место при заболеваниях печени или почек, тромбоэмболических осложнениях или при беременности.

Оценка риска нарушений гемостаза у хирургических больных

Предоперационная оценка состояния гемостаза. Рапапорт (Ra-paport) выделил четыре уровня внимания (в зависимости от анамнеза больного и предполагаемой операции) к состоянию гемостаза, которые определяют объем его дооперационного исследования.

Уровень I: анамнез обычный, а объем оперативного вмешательства относительно невелик (например, инцизионная биопсия молочной железы или герниопластика). Никаких скрининговых тестов проводить не стоит.

Уровень II: анамнез обычный, планируется объемная операция, но серьезного кровотечения не ожидается. Должны быть оценены содержание в крови тромбоцитов, мазок крови и ПТВ, чтобы выявить возможные тромбоцитопению, циркуляцию антикоагулянта или внутрисосудистое свертывание.

Уровень III: анамнез указывает на имевшие место нарушения гемостаза, а больной будет подвергнут процедуре, при которой гемостаз может нарушаться (например, гемоксигенация или манипуляции, сберегающие клетки крови).

Этот уровень также применим к ситуациям, при которых минимальное послеоперационное кровотечение (кровоизлияние) может принести особый вред (например, внутричерепные операции). Для оценки функции тромбоцитов должны быть исследованы длительность кровотечения и содержание тромбоцитов в крови.

ПВ и ДТВ должны быть измерены для оценки коагуляции, а сверток фибрина должен быть исследован на предмет аномального фибринолиза.

Уровень IV: больной сообщил о ранее имевших место расстройствах гемостаза, или его рассказ о предыдущих событиях с высокой вероятностью указывает на эти расстройства. Должны быть выполнены все тесты, что и при уровне III, плюс необходимая консультация гематолога.

В срочных случаях для выявлениядисфибриногенемии или циркуляции в крови антикоагулянта должны быть исследованы агрегация тромбоцитов и ТВ.

Больным с заболеваниями печени, механической желтухой, почечной недостаточностью или злокачественными новообразованиями до операции должны быть проведены исследования содержания тромбоцитов в крови, ПВ, ПТВ.

Местный гемостаз

Выделяют две основных группы методов остановки кровотечения: временные и окончательные.

Временные относятся к методам доврачебной помощи, с их помощью можно остановить кровотечение на 1—3 часа, что позволит доставить пострадавшего к месту оказания квалифицированной врачебной помощи.

К окончательным методам остановки кровотечения относятся мероприятия квалифицированной врачебной помощи, направленные на полную и окончательную остановку кровотечения.

Временная остановка кровотечения

1. Сдавление в ране.

  • Тугая повязка.
  • Тугое тампонирование.

2. Остановка положением.

  • Иммобилизация (шинирование).
  • Возвышенное положение конечности.

3. Прижатие на протяжении.

  • Пальцевое.
  • Валиками с максимальным сгибанием конечности.
  • Прижатие в местах сгиба, где артерия на поверхности.
  • Наложение жгута

4. Термическая остановка.

Жгут — средство временной остановки кровотечения из крупных сосудов, представляет собой прочную, относительно узкую и длинную полоску какого-либо материала, накладываемую с целью прижатия сосуда к костным выступам, уменьшения его просвета, и, как следствие, прекращения или значительного уменьшения кровотечения.

Жгут накладывается выше раны, поскольку использует его только при артериальном кровотечении. Время, прошедшее с момента наложения жгута, не должно превышать 1.5 — 2 часов. В холодное время года — не более 30-ти минут. При наложении жгута под него укладывается записка с указанием времени наложения.

Если жгут будет находиться на конечности более 2 часов то возможна гибель тканей вследствие кислородного голодания, в неблагоприятном случае это приведёт к ампутации конечности. Импровизированный жгут может быть изготовлен из любых подручных средств: ремня, верёвки и т. п.

Специализированные жгуты изготавливаются из резины, простейшие представляют собой полоску резины с отверстиями для фиксатора, современные модели могут обладать способностью к самозатягиванию. Перед наложением жгута следует оценить тип кровотечения, венозное оно или артериальное.

При венозном кровотечении кровь тёмная вытекает струёй, при артериальном кровотечении кровь алая, фонтанирует.

Окончательная остановка кровотечения

Механический способ – наложение лигатуры (нитки) на кровоточащий сосуд или обкалывание этого места, зажим сосуда или перевязка его в ране.

 · перевязка сосуда выше места кровотечения; · зажим на сосуд; · зашитие сосуда; 

· шунтирование сосуда;                                                                                                                          ·     ·компрессионные пневмокостюмы применяются для сдавления тканей на обширной площади.

Физический способ: Термокоагуляция вызывает гемостаз за счет денатурации белков, что приводит к свертыванию крови в ткани на большой площади.

Охлаждение ткани также применяется для остановки кровотечения и действует за счет местного повышения гематокрита в сосудах и снижения в них кровотока за счет вазоконстрикции.

В криогеннойхирургии применяются температуры от -20 до -180 °С. · электрокаогуляция (прижигание); 

· лед на рану;

Химический способ – медицинские препараты: · адреналин (вазоконстриктор, но из-за его выраженной способности всасываться в кровь и вызывать системные эффекты он в основном применяется только в зонах слабого выделения крови или подкравливания при манипуляциях со слизистыми оболочками.

) в лунку зуба или в полость носа на тампоне; · тампон с перекисью водорода; · хлористый кальций 10% – 5-10 мл в/в; · 1% хлорид кальция 100-200 мл, в/в; · хлорид натрия 20% или 10% – 20-40-60 мл, в/в; · 10% желатин в/в; · викасол 1% или витамин К в/м; · аминокапроновая кислота %% – 100 мл в/в; · протамин сульфат 1% – 5 мл; 

· жидкий экстракт водяного перца;

Биологический способ: · переливание крови – прямое; · переливание плазмы – сухой замороженной; · компоненты крови – эритроциарная масса, взвесь, тромбоцитарная масса; · гемостатическая губка; 

· фибриновая пленка – при обширных ожогах.

Бесшовное соединение тканей проводится без их прокола, использования шовного материала, сшивающих аппаратов и т.п.

Включает соединение краев раны с помощью лейкопластыря, соединение тканей различными органическими и синтетическими клеевыми композициями, лазерную и ультразвуковую сварку костной ткани.

Обеспечивается герметичность раны, отсутствует сдавление швами тканей и их краевой некроз, заживление раны не сопровождается образованием грубого рубца.

С помощью лейкопластыря обычно сопоставляют края небольших поверхностных или гранулирующих ран. Различными клеевыми композициями (МК-6, КЛ-3, сульфакрилат, фибринный клей и др.) соединяют мягкие ткани и кости.

При этом необходимо обеспечить полный гемостаз, тщательно осушить соединяемые поверхности, адекватно сопоставить края и стенки раны, а затем удерживать сопоставленные поверхности под умеренным давлением в течение 1,5—3 мин.

В хирургии сосудов и сердца клеевые композиции используют для фиксации заплаты в области дефекта стенки сосуда, с целью гемостаза и герметизации линии шва сосудистого анастомоза; в легочной хирургии — для закрытия больших раневых поверхностей, возникших после резекции легкого или выделения легкого из спаек, для закрытия небольших бронхиальных свищей, для герметизации и укрепления линии шва анастомоза или культи бронха; в абдоминальной хирургии — для дополнительной герметизации анастомозов, в частности при резекции прямой кишки; в урологии — как дополнение к кетгутовым швам, для закрытия разрезов почечной лоханки, мочеточника и мочевого пузыря, при трансплантации почки.

Трансфузии

Примерно 14% производимых стационарно операций сопровождается гемотрансфузиями. Кровь обеспечивает ткани организма кислородом, необходимым для метаболизма, и удаляет двуокись углерода.

Источник: https://www.yaneuch.ru/cat_46/gemostaz-vidy-ispolzovaniya-v-hirurgii/255629.2204336.page1.html

Гемостаз остановка кровотечения хирургия

Гемостаз остановка кровотечения хирургия

Гемостаз (гемо. — кровь + от греч. остановка) — остановка кровотечения. Различают следующие виды остановки кровотечений:

  • • самопроизвольная — вследствие свойства крови свертываться и закупоривать кровоточащий сосуд сгустком крови (тромбом), за счет спазма сосуда;
  • • временная — путем прижатия артерии к костным выступам, наложения жгута или закрутки, максимального сгибания конечности, наложения давящей повязки, тампонады раны, зажима на кровоточащий сосуд. Применяется при оказании первой помощи (рис. 2);
  • • окончательная — механическими, физическими, химическими, биологическими методами.
  • • давящая повязка (при венозном и капиллярном кровотечении);
  • • тампонада раны;
  • • тампонада воском (венозных синусов);
  • • перевязка сосуда в ране и на протяжении;
  • • наложение сосудистого ручного или механического шва;
  • • протезирование сосуда;
  • • удаление кровоточащего органа (спленэктомия).

Рис. 2. Способы временной остановки кровотечения: а — прижатием артерии к костным выступам; б — прижатием плечевой артерии; в — прижатием бедренной артерии пальцами или кулаком; г — наложением жгута; д — накрутками; е — максимальным сгибанием конечности

  • • электрокоагуляция;
  • • коагуляция лазером.
  • • для наружного применения:
    • — адреналин — 0,1 %-ный раствор;
    • — перекись водорода — 3 %-ный раствор;
    • — тампоны с 0,25 %-ным адроксоном;
  • • для приема внутрь или парентерально:
  • — препараты спорыньи (эргометрин, эрготал, эрготамин);
  • — кальция хлорид 10 %-ный — 10,0 внутривенно;
  • — викасол 1 %-ный — 1,0 внутримышечно, внутривенно;
  • — 5 %-ная амикопроновая кислота внутривенно капельно;
  • — гемофобин 1,5 %-ный внутривенно, внутримышечно;
  • — адроксон 0,025 %-ный — внутримышечно;
  • — дицинон 12,5 %-ный внутримышечно, внутривенно;
  • — желатин внутривенно;
  • — экстракт водяного перца.
  • • местно:
    • — гемостатическая губка;
    • — фибринная пленка;
    • — тромбин;
    • — БАТ (биологический асептический тампон);
    • — тампонада живой тканью (сальником, мышцей);
    • — биологический клей;
  • • парентерально:
  • — кровь, ее компоненты и препараты (плазма, тромбоцитар- ная, эритроцитарная масса, фибриноген);
  • — применение специфических препаратов (сухая антигемо- фильная плазма, антигемофильный глобулин, криопреципитат).

Опасности и исходы кровотечений. Падение АД ниже 80 мм рт.ст. или гемоглобина на 1/3 при остром кровотечении опасно для жизни: развивается гипоксия мозга, прекращается фильтрационная функция почек, нарушается гомеостаз. Кровоизлияния в полости ведут к сдавлению органов (внутричерепная гематома, тампонада сердца, мочевого пузыря).

Повреждение крупных вен опасно эмболией. Организовавшиеся гематомы могут нагнаиваться, а сохранившие связь с просветом сосудов превращаются в ложные аневризмы или артериовенозные свищи.

Незначительные, но длительные кровотечения ведут к развитию хронической анемии, резко нарушающей качество жизни, а в далеко зашедших случаях — к необратимым изменениям в организме с летальным исходом.

Неотложная помощь. Неотложная помощь при кровотечениях заключается в следующем.

  • 1. В случае наружного артериального или кровотечения из крупных вен необходимо как можно раньше принять меры к остановке его любым из доступных способов, так как в считанные минуты кровопотеря может стать смертельной.
  • 2. Пункция и катетеризация от одной до трех периферических вен.
  • 3. Инфузионная терапия — внутривенное струйное вливание плазмозамещающих растворов (10 %-ного гидроксиэтилкрах- мала, декстран-натрия хлорида, 7,5 %-ного раствора натрия хлорида — 5-7 мл на 1 кг массы тела) 30-50 мл/кг/ч.

При продолжающемся кровотечении декстран-натрия хлорид не вводить, так как он может усилить кровотечение. При отсутствии среднемолекулярных декстранов показано струйное внутривенное вливание растворов электролитов, объем инфузии при этом должен превышать объем кровопотери в 3—4 раза.

Скорость инфузии при неопределяемом артериальном давлении — 250-500 мл/мин (в течение первых 5-7 мин инфузионной терапии артериальное давление должно определяться), в дальнейшем скорость инфузии должна быть такой, чтобы поддерживать уровень артериального давления 80-90 мм рт. ст.

При продолжающемся кровотечении артериальное давление выше 90 мм рт.ст. поднимать нельзя.

При недостаточном эффекте инфузионной терапии — 1-2 мл 0,2 %-ного раствора норэпинефрина или 5 мл 0,5 %-ного раствора допамина на 400 мл плазмозамещающего раствора внутривенно, преднизо- лон до 30 мг/кг внутривенно.

  • 4. Оксигенотерапия: в течение первых 15-20 мин — 100 %-ный кислород через маску наркозного аппарата или ингалятора, в последующем — кислородно-воздушная смесь с содержанием 40 %-ного кислорода.
  • 5. Введение обезболивающих препаратов.
  • 6. Закрытие раны стерильной повязкой.
  • 7. Иммобилизация.
  • 8. Скорейшая доставка пострадавшего в стационар, во время транспортировки следует продолжать инфузионную, а при необходимости и гемостатическую терапию с целью поддержания гемодинамики.

При внутренних кровотечениях пациента транспортируют лежа на боку с опущенным головным концом. Вводятся препараты гемостатического действия: дицинон, аминокапроновая кислота, хлористый кальций.

  • • ушивание дефекта стенки или перевязка поврежденного сосуда;
  • • гемостатическая терапия;
  • • восстановление и стабилизация гемодинамики;
  • • компенсация функции жизненно важных органов.

Особенности ухода за пациентаим с кровотечением и большой кровопотерей. В обязанности медработника входит контроль соблюдения постельного режима (активные движения могут привести к рецидиву кровотечения), ежечасного измерения АД и частоты пульса, контроля цвета кожных покровов и слизистых. Контролируется К1ЦС, биохимические показатели, гемоглобин, эритроциты, гематокрит.

Кровопотеря и обездвиженность ведут к нарушению микроциркуляции и быстрому образованию пролежней.

Циркуляторная гипоксия требует ингаляции увлажненного кислорода, частых проветриваний помещения.

Переливание больших объемов растворов требует постановки ЦВК и тщательного ухода за ним, измерения ЦВД и контроля диуреза.

Постельный режим может нарушать работу кишечника, что требует постановки очистительных клизм.

Диета назначается в зависимости от характера кровотечения, локализации, способа остановки, но всегда калорийная.

источник

ПРЕДМЕТ: « Общая хирургия, реанимации и анестезиология» ДЛЯ ЛД

Методическая разработка по теоретическому занятию для учащихся по теме: «Кровотечения»

— Знать методы временной и окончательной остановки кровотечения. Знать первую медицинскую помощь при наружных кровотечениях. Знать принципы и технику транспортировки больных с кровотечениями и кровопотерей. Уметь оказывать само- и взаимопомощь при кровотечениях.

Воспитывать пунктуальность, исполнительность, отзывчивость, аккуратность, собранность, последовательность действий, чуткость.

Развивать интерес к избранной профессии и углублению знаний.

КРОВОТЕЧЕНИЯ

Гемостаз. Виды кровотечений. Клиника. Методы остановки кровотечений.

В кровеносном русле циркулирует в среднем 2,5- 5 л крови. ОЦК, объём циркулирующей крови = м тела х 50.

Причины кровотечений:

  1. Прямая травма кровеносного сосуда (разрез, укол, размозжение, удар, растяжение, отрыв);
  2. Патологические изменения в стенки сосуда (атеросклероз, гипертония, варикозное расширение вен);
  3. Нарушение химического состава крови (желтуха, сепсис, болезни крови).

Классификация:

По источнику:

А) артериальное кровотечение, из поврежденных артерий, массивный выброс ярко-красной крови;

Б) венозное кровотечение, из поврежденной вены, толчкообразно темно-вишневая кровь;

В) капиллярное кровотечение, истечение крови из мельчайших кровеносных сосудов, капилляров, при парезах, ссадинах;

Г) паренхиматозное, истечение крови с поврежденных поверхностей паренхиматозных органах (печень, селезенка, почки), нарушается целостность сосудов всех видов;

По интенсивности:

а) профузное, истечение крови из крупных артерий или вен;

б) слабое, кровь изливается медленно, умеренно;

По характеру проявления:

а) явные, проявляются визуально при осмотре;

б) скрытые, в серозную полость, межмышечные пространства, не доступны обычному осмотру;

По отношению к внешней среде:

а) наружное кровотечение, поступление крови во внешнюю среду;

б) наружно скрытое кровотечение, кровотечение через поврежденные слизистые оболочки в просвет полого органа, сообщающегося с внешней средой (пищевод, желудок, тонкая и толстая кишка, мочевой пузырь, трахея);

в) внутреннее кровотечение, истечение крови в полость тела, не сообщающееся с внешней средой ( гематоракс, в плевру, гемоперитонеум, в брюшную полость, гемоперикардиум, в полость перикарда, гемартроз, в суставную полость, гематома, кровотечение в межтканевое клетчаточное пространство);

Источник: https://sfmggu.ru/gemostaz-ostanovka-krovotecheniya-hirurgiya/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.